Toksyna botulinowa dla spastyczności po udarze

Projekt badania Brasheara i wsp. toksyny botulinowej na udar mózgu (wydanie 8 sierpnia) nie spełnia twierdzenia o podwójnie ślepej próbie z kontrolą placebo . Badacze byli otwartymi partnerami z producentem w prowadzeniu badania, w którym pomiarami wyników były raporty o jakościowej poprawie po dramatycznym wstrzyknięciu, które powoduje osłabienie. Niezależnie od tego, czy wstrzyknięcie jest paralityczne, czy placebo, pacjenci będą prawdopodobnie skłonni do zgłaszania lepszych wyników i lekarzy do obserwacji zmniejszonej reakcji na rozciąganie mięśni zginaczy. Tak więc 27-procentowa odpowiedź na placebo nie jest zaskoczeniem. Obserwacja prawdziwego osłabienia mięśni przez pacjentów i lekarzy po wstrzyknięciu toksyny musi nieuchronnie wzmocnić to subiektywne poczucie poprawy.
W badaniu brakowało niezbędnego komponentu ślepego crossovera. Jeśli, na przykład, pacjenci byli filmowani w procesie ubierania się kilkakrotnie po wstrzyknięciu leku i po wstrzyknięciu placebo, nieuprzedzeni obserwatorzy, którzy nie znali pacjentów, mogliby potwierdzić obecność efektu terapeutycznego. Raporty z konwencjonalnych testów klinicznych zwinności i koordynacji mogły dostarczyć informacji o mechanizmach fizjologicznych subiektywnej poprawy. Nie wspomniano o innych interwencjach, takich jak fizykoterapia, szynowanie i leki, które mogą wpływać na wyniki leczenia.
Badanie to nie uzasadnia przedłużonych wstrzyknięć u większości pacjentów z udarem. Jak zauważa Rowland w towarzyszącej Perspektywie, 2 leczenie spastyczności jest popularną i opłacalną praktyką. Ale żadne dobrze kontrolowane wyniki badań nie wykazały jeszcze, że zahamowanie odruchów za pomocą leków (baklofen lub tyzanidyna), zabieg chirurgiczny lub fizykoterapia może znacznie poprawić skoordynowany ruch kończyn hemiplegicznych. 3-6
William M. Landau, MD
Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110
[email protected] wustl.edu
6 Referencje1. Brashear A, Gordon MF, Elovic E, i in. Wstrzyknięcie domięśniowe toksyny botulinowej w leczeniu spastyczności nadgarstka i palca po udarze. N Engl J Med 2002; 347: 395-400
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rowland LP. Udar, spastyczność i toksyna botulinowa. N Engl J Med 2002; 347: 382-383
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Landau WM. Spastyczność: bajka neurologicznego demona i nowa terapia cesarza. Arch Neurol 1974; 31: 217-219
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Burke D. Spastyczność jako adaptacja do urazu w piramidzie. Adv Neurol 1988; 47: 401-423
MedlineGoogle Scholar
5. Landau WM. Tizanidyna i spastyczność. Neurology 1995; 45: 2295-2296
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Landau WM. Ton mięśni: hiperton, spastyczność, sztywność. W: Adelman G, Smith BH, wyd. Encyklopedia neurobiologii. 3 ed. New York: Elsevier Science, 2001.
Google Scholar
Pacjenci z przewlekłym hemiplegicznym skutkiem udaru mózgu i lekarze mogą interpretować badanie Brasheara i wsp. wykazując, że upośledzenie funkcjonalne zmniejszyło się, więc funkcjonalna umiejętność posługiwania się ręką musiała wzrosnąć Autorzy używają terminu niepełnosprawność w sposób, który wymaga dokładnego czytania. Skuteczność kliniczną interwencji można podsumować jako środek do rozluźnienia zginaczy nadgarstka i palców, aby łatwiej było utrzymać rękę w pozycji biernej. Badanie zostało przeprowadzone, aby wykryć zmianę o 0,5 punktu w skali Ashwortha – zmiana zdań pod względem skuteczności klinicznej. Małe bezwzględne, ale istotne statystycznie zmiany wyników w Skali Oceny Niepełnosprawności są subiektywną miarą wąskiego zakresu niepełnosprawności: postrzeganie przez pacjentów dziwnych pozycji ramienia, trudności w czyszczeniu zaciśniętej dłoni, ból związany prawdopodobnie ze sztywnością i umiejętności ubierania się nie koniecznie wymagające użycia dotkniętej ręki. Autorzy nie podają żadnych informacji na temat upośledzenia czuciowo-ruchowego lub funkcjonalności ręki do chwytania i sięgania przed i po leczeniu. Czy badani używali chorego ręki do wykonywania codziennych czynności przed lub po otrzymaniu zastrzyków.
Bruce H. Dobkin, MD
Uniwersytet Kalifornijski, Los Angeles, Los Angeles, CA 90095
[email protected] ucla.edu
Brashear i in. donoszą, że pacjenci przydzieleni do wstrzyknięć toksyny botulinowej typu A mieli większą poprawę głównego celu leczenia niż pacjenci, którzy otrzymywali placebo , ale nie zgłosili faktycznego stopnia korzyści zaobserwowanego w każdej z czterech miar niepełnosprawności. Czy mogą dostarczyć te dane.
Manuel M. Buitrago, MD
Uniwersytet w Tybindze, 72076 Tybinga, Niemcy
Irene Koolwijk, MD
Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, Holandia
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W odpowiedzi na uwagi doktora Landau dotyczące naszego badania, zwrócono uwagę na kwestię oślepiania. Źródło finansowania badania oraz relacje pomiędzy badaczami a sponsorem zostały jasno określone w naszym artykule w sposób zgodny z polityką czasopisma. Nie uważamy, że wyniki były stronnicze.
Landau i Dobkin sugerują nagrywanie wideo, testy sprawności, testy sensomotoryczne lub funkcjonalne przed i po iniekcji. W tym badaniu nie uzyskano danych dotyczących upośledzenia czuciowo-ruchowego lub specyficznej funkcjonalności ręki przed leczeniem. Nie stosowano nagrywania wideo, ponieważ nie ma ono czułości na wykrycie zmiany. Testy funkcjonalne mogą nie być odpowiednie, ponieważ negatywne objawy zespołu górnego neuronu ruchowego (np. Osłabienie) zapobiegają dobrowolnemu, ukierunkowanemu ruchowi, niezależnie od obecności lub braku spastyczności.1 Skala Oceny Niepełnosprawności mierzy szereg zmiennych i jest odpowiedni pierwszy krok w zrozumieniu skutków działania toksyny.
Podczas opracowywania tej skali oceny badano klinicznie znaczące punkty końcowe. Dane od pacjentów i lekarzy wskazują, że dla wielu podstawowym celem jest zmniejszenie napięcia mięśniowego, niekoniecznie w celu poprawy czynnej funkcji dotkniętej kończyny.
Różnica między grupami w średniej zmianie w skali Ashwortha, która jest mniejsza niż ta, którą obserwowaliśmy w przypadku toksyny botulinowej A, została uznana za wykazującą skuteczność doustnego leczenia antyspastycznego.2 W odniesieniu do jednoczesnego stosowania leków i fizykoterapii, oba sposoby leczenia grupy zostały poproszone o zachowanie schematów, które otrzymywały przed badaniem.
Donieśliśmy o wynikach pojedynczego leczenia toksyną botulinową A i wspomnieliśmy o wynikach otwartego rozszerzenia badania Czytelnicy powinni poczekać na opublikowanie tych wyników, zanim dojdą do wniosku, że nasze badanie nie usprawiedliwia przedłużonych zastrzyków u większości pacjentów z udarem .
Tabela 1. Tabela 1. Średnie wyniki na linii podstawowej i średnia zmiana w tygodniu 6 dla wszystkich
[hasła pokrewne: encyklopedia leków, usg płuc, jak wygląda badanie u lekarza medycyny pracy ]
[przypisy: dentestetica, surowica lipemiczna, białko ostrej fazy crp ]